Links zonnebloemolie


De ethiek van “evidence-based therapy


de ethiek van medisch bewijs


.



De ethiek van “evidence-based therapy” (“therapie gebaseerd op bewijsmateriaal”)
Waar is het “bewijsmateriaal” in de moderne geneeskunde ?
M.L. Kothari, L.A. Mehta, V.M. Kothari

We zweren bij “wetenschap”, dus het woord alleen al vraagt om een nauwkeurige definitie. Allopathie (lees “moderne geneeskunde”) domineert het therapeutische toneel vanwege haar schijnbaar wetenschappelijke benadering. Dit overwicht kan afgeleid worden uit het feit dat een vooraanstaande tekst, de Klinische Pharmacologie, beweert dat niet-allopatische systemen niet verdienen om zelfs maar “alternatief” genoemd te worden. De term “complementair” lijkt een minder ambitieuze claim dan “alternatief”, en daarom geeft men daar de voorkeur aan. Het boek verklaart eerst dat het is bedoeld voor iedereen die betrokken is bij “evidence-based therapy”, en vervolgens beweert het: “Het meest kenmerkende in de verering van complementaire geneeskunde is de afwezigheid van wetenschappelijk denken, de kinderlijke acceptatie van hypotheses, het niet kritisch beoordelen van oorzaak en gevolg, bijvoorbeeld het vertrouwen op anecdotes en de veronderstelling dat, als herstel volgt, dit van de behandeling komt, en te veel aandacht voor de persoonlijke gevoelens van de patiënt.” Dit artikel wil laten zien dat de allopathie juist deze zelfde begripsmatige fouten maakt.

Wat is “evidence” (“bewijsmateriaal”)?
Het Webster’s woordenboek beschrijft het als volgt: “een objectieve aanwijzing of een objectief teken; iets dat bewijs verschaft of leidt tot het verschaffen van bewijs; iets dat wettelijk is voorgelegd aan een bevoegde rechtbank als middel om de waarheid vast te stellen van enig beweerd feit dat onderzocht wordt”.

Het is onnodig te zeggen dat juist het voorlopige en tastende karakter van de “waarheid” die in enig bewijsmateriaal ligt, voldoende wettelijke twijfel laat over de geloofwaardigheid ervan. Wat blijft er over als de “bevoegde rechtbank” verre van competent blijkt te zijn?

De medici hebben het probleem in verkeerde bewoordingen gesteld door een symptoom de ziekte te noemen. Het heeft verwarring gebracht door te beweren dat het behandelen van het symptoom hetzelfde is als het behandelen van de ziekte. Dit is onethisch: de dokter gaat als het ware prat op zijn onwetendheid, en de patiënt betaalt lichamelijk, mentaal, spiritueel, en natuurlijk financieel, zoals ook de dierenwereld die gedecimeerd wordt in naam van de “op bewijsmateriaal gebaseerde” geneeskunde.

Het definiëren van ziekte.
Een persoon met arteriosclerose of “hoge bloeddruk t.g.v. een cardiovasculaire ziekte” kan in betere doen zijn dan een persoon zonder zieke organen of weefsels. Een man met een grote vetachtige cyste die geld verdient als model bij chirurgie-examens, heeft geen ziekte maar slechts een vetachtige cyste. We kunnen maar moeilijk onderscheid maken tussen enerzijds structurele en functionele asymptomatische veranderingen zoals een borstknobbel, verhoogde bloeddruk of een verhoogde bloedsuikerspiegel, waarbij geen ziekteverschijnselen optreden, en anderzijds werkelijke ziekte. Dit maakt dat we vaak iedere “patiënt” die zoiets heeft, gaan “behandelen”.

Omdat de dokters niet nauwkeurig kunnen oordelen, nemen ze hun toevlucht tot een “pragmatische (2) diagnose” en een “pragmatische behandeling”: Bij borstkanker moet men zo vaak afwegen of de tumor nu kwaadaardig genoemd moet worden of niet. Er bestaat zoveel verschil van mening bij grensgevallen. Er zijn zo veel diagnoses in de trant van “waarschijnlijk geen kanker, maar voor de zekerheid …” Daarom kan er geen twijfel over bestaan dat veel tumoren worden behandeld alsof zij kwaadaardig waren, terwijl ze in feite helemaal niet kwaadaardig zijn. (2)

Degenen die beweren dat microscopische precisie diagnostische nauwkeurigheid met zich meebrengt, zouden eens moeten luisteren naar McKinnon(3): “Tegenwoordig kan men veilig stellen dat alle bevoegde cytologen en pathologen het er over eens zijn dat er in de histopathologie geen scherpe scheidslijn is tussen kwaadaardigheid en goedaardigheid. Maar in de praktijk wordt deze scheidslijn in alle voorkomende gevallen wel scherp getrokken, omdat men dat zo wil. Het is vanzelfsprekend en onvermijdelijk dat men dan vaker de diagnose ‘kwaadaardig’ zal geven dan ‘goedaardig’. Hoewel de patholoog vaak zal zeggen dat zijn uitspraak slechts een opinie is, moet men bedenken dat zo’n ziektegeval door het etiket ‘kwaadaardig’ toch als dodelijke kanker wordt gezien.

We hebben een predispositie voor bepaalde ziekten louter door het feit dat we gewervelde dieren zijn. Deze ‘intrinsieke ziekten’ komen sneller en langduriger voor naarmate we ouder worden. Kurtzke(4) concludeerde bijvoorbeeld aan het eind van een globaal overzicht van cerebraal-vasculaire ziekten dat CVA/beroerte even onverbrekelijk verbonden is met de leeftijd als bijvoorbeeld het begin en het eind van de menstruatie of de behoefte aan een bril.

De microbische biomassa weegt twintig keer zo zwaar als de dierlijke biomassa(5), en dat maakt de mensheid tot een parasiet van de microbische gastheer, die dus als het ware leeft voor het plezier van de mens.

We moeten de betekenis van ‘infectie’ nog vastleggen: “Infectie ontstaat wanneer microben het lichaam binnendringen, er zich vestigen, en zich vermenigvuldigen. Het binnenkomen van onschadelijke microben, die zich niet vermenigvuldigen in hun nieuwe omgeving, is strikt genomen geen infectie; en ook niet de aanwezigheid van schadelijke microben op een onbeschadigd lichaamsoppervlak. Feitelijk zijn de meeste oppervlakken van het lichaam permanent besmet door bacteriën. ”(6) Maar de gedachte dat koorts en infectie synoniem zijn is zo onuitroeibaar dat zelfs het vermaarde standaardwerk ‘kindergeneeskunde’(7) van Nelson verklaart: “Koorts en infectie zijn bij kinderen geen synoniemen” (alsof dat bij volwassenen wel zo is).

De vooruitgang op medisch gebied heeft de menselijke levensduur niet verlengd(8,9), en zij heeft ook geen einde gemaakt aan dodelijke ziekten zoals kanker. De onbehandelden leven vaak langer dan de behandelden.(10) Na een wetenschappelijke presentatie over het omgaan met hartfalen, waarschuwt een vooraanstaande tekst: “Behandelingen die de symptomen van hartfalen verbeteren, verbeteren niet de prognose – en vice versa.”

Het woord “cure” komt van het latijnse “curo” (“ik verzorg”), en in het sanskriet “car” (“hand”)(11). Een dokter die het woord “cure” gebruikt om het verwijderen van ziekte aan te duiden is dus eigenlijk een kwakzalver. Dokters “dragen zorg” bij een geboorte door te begeleiden. Ze “dragen zorg” voor het leven door het leven te bevorderen, en ze “dragen zorg” bij de dood door de dood te verzachten. In ieder geval geeft geen van de intrinsieke ziektes uit zichzelf aanleiding tot het waandenkbeeld dat het verwijderd zou moeten worden.

Erik Erikson(12) spoort dokters aan om patiënten net zo te behandelen als zijzelf behandeld zouden willen worden voor hun eigen ziektes. Helaas, zieke dokters zijn niet erg gecharmeerd van de therapieën die zij aan hun patiënten aanbieden. (13,14,15) De dokters weten dat de therapieën die ze patiënten aansmeren vermijdbaar zijn.

Er is onderzocht(16) of dokters die geconfronteerd worden met kanker bij zichzelf “in praktijk brengen wat ze preken”. Dit bracht aan het licht dat deze dokters geen moeite doen om een vroege diagnose te krijgen. Ze vertonen “onverantwoord uitstelgedrag” alvorens met “preventieve behandeling” te beginnen. Ze consulteren eerst een raadgevende internist, maar die is evenzeer schuldig aan uitstel als een praktiserend geneesheer. Dokters onderzoeken en behandelen zichzelf of hun familieleden naar conventionele medische maatstaven ontoereikend. De BMJ(14) (British medical journal) vroeg aan het hoofd van een afdeling chirurgie wat hij zou doen als hij endeldarmkanker had. Zijn antwoord was: “Ik weet dat ik de toorn over me uitroep van de meeste darmchirurgen, maar het zij zo – ik zou absoluut geen buikoperatie willen ondergaan met gedeeltelijke verwijdering van de darm en het maken van een open verbinding van het colon door de buikwand naar buiten. Hoe we er ook mee omgaan en hoezeer we onszelf ook misleiden, een permanente en mogelijk lekkende stoma is een onverdraaglijk iets, zodat ik me er over verwonder dat wij en onze patiënten het er zo lang mee gedaan hebben. Het zegt veel over de sociale onverschilligheid van de dokters en de sociale zielskracht van de patiënten.”(15)

Het is een pijnigende gedachte(17) dat ziekten vanaf een gewone kou tot aan kanker toe, buiten ons begrip vallen en pijn doen.

“Eén van de eerste dingen waar onderzoekers op het gebied van vergelijkende oncologie hun hoop op hadden gevestigd, was: dat door het onderzoek op dieren de oorzaken van gezwellen gevonden zouden worden. Zulke hoop is er nog steeds, maar het is teleurstellend dat niet één van de verschillende erkende oorzaken van kanker bij de mens door het observeren van dieren werd gevonden. Van vele chemische, lichamelijke, virale en parasitaire agentia (werkende krachten) is bekend dat ze gezwellen veroorzaken in dieren, maar de stoffen die ook actief werden bevonden in de mens waren al bekend voordat de dierproeven werden gedaan.”(18) De medici zijn niet wijzer geworden wat betreft de oorzaak van kanker, en hun prestaties bij het genezen van kanker zijn niet beter.

“Dokters zijn mensen die medicijnen voorschrijven waarvan zij weinig weten, om ziekten te genezen waarvan ze nog minder weten, in mensen waarvan ze niets weten.” (Voltaire). Ruim 220 jaar later, nadat een enorme hoeveelheid dierlijk bloed is vergoten, tasten de medici nog steeds in het duister. Het is jammer dat de medische ethiek alleen in het voorbijgaan de ethiek jegens onze broeders de dieren behandelt.

Bewijsmateriaal met betrekking tot therapie
“Met betrekking tot geneeswijzen”, zei Bodley Scott, “gaat men uit van de aandoenlijk kinderlijke veronderstelling dat er een antwoord is op iedere vraag die gesteld wordt.” We zeggen altijd: “hoe is de behandeling van deze ziekte?” in plaats van “ís er een behandeling voor deze ziekte?” Men vindt het blijkbaar beter om in therapeutische onzin te geloven dan openlijk toe te geven dat men geen therapie kan vinden.” Richard Asher(19)

-Het is de moeite waard de recente ervaring van de auteur met betrekking tot borstkanker bij twee vrouwen van ruim zeventig jaar oud hier te vermelden. Mevrouw Kothari was 73 en familie van ons. Ze bleek sinds een jaar een nogal groot borstgezwel te hebben, en men vertelde haar dat ze het met rust moest laten. Ze is fris en gezond tot nog toe. Mevrouw Zaveri, die een stuk rijker was dan mevrouw Kothari, ontwikkelde een soortgelijk probleem en haar zoon consulteerde ons. We adviseerden haar om het met rust te laten, en dat het was toegestaan om een pelgrimstocht te maken, waar ze zo van hield. Maar de wetenschappelijke geneeskunde won het pleit. Ze kreeg een chemokuur tegen kanker. Op de vierde dag, ontwikkelde ze een gastroenteritis (maagdarmontsteking), waarbij ze moest overgeven en diarree had. Toen ze eens bijzonder veel moest overgeven, kwam het braaksel in haar luchtpijp terecht, en dat was het einde van een vrouw die babbelend en wandelend het ziekenhuis was binnengekomen.

-Een redactioneel artikel in “The New England Journal of Medicine”(20) getiteld “kop of munt”: “Het is algemeen bekend dat bij een gegeven ziektegeval de voorgestelde diagnose of therapeutische aanpak kan variëren van extreem behoudend tot extreem ingrijpend.” De auteurs wijten dit grote verschil in medisch denken eerst aan de individuele eigenaardigheden van dokters, maar zeggen vervolgens: “… Misschien verklaren al deze factoren een deel van de verschillen in klinische aanpak, maar we denken dat één uitleg niet voldoende erkend wordt: dat is dat het simpelweg niet uitmaakt welke keuze men maakt. Wellicht weerspiegelen sommige dramatische verschillen klinische situaties waarin gewoon gegokt wordt, omdat de gevolgen van de uiteenlopende keuzes, gemiddeld genomen, praktisch gelijkwaardig zijn. Deze gelijkwaardigheid van de gevolgen, onverschillig welk onderzoek of welke therapie men neemt, komt door het simpele feit dat het probleem dat men aanpakt, buiten het bereik van de technologie ligt.”

-De medici kunnen de ziekte niet echt behandelen, maar alleen verzachten door de uiterlijke kenmerken van de ziekte in te tomen of weg te snijden en de symptomen te onderdrukken. Dit bevredigt de dokter, voorziet de patiënt van een placebo, en laat de werkelijke ziekte met rust.

Indiase geschriften hebben de problemen waar het menselijk lichaam vatbaar voor is, ingedeeld in twee brede groepen: ‘Gera’ of veroudering is inherent aan de ontwikkeling van ieder lichaam. Het is aangeboren en onvermijdelijk, en gewoon een functie van de tijd. ‘Vyadhi’ of ziekte in eigenlijke zin staat los van veroudering, is iets dat men uitlokt, een situatie die men zelf in de hand werkt door onmatigheid. Veroudering is geen ziekte. Vele mensen hebben een lang leven zonder enige echte ziekte of vyadhi.

De dokter heeft geen invloed op het verouderingsproces, maar is misschien wel in staat ziekte te verlichten. Het falen van de geneeskunde om de oorzaak, het verloop of de ‘aanpak’ te begrijpen van leeftijdgebonden processen, verschaft een wetenschappelijke bevestiging van de inzichten der Indiase geschriften. - Chemo-, hormoon-, radio- en chirurgische therapieën voor kanker of coronaire vaatziekten pakken de symptomen aan zonder de ziekte zelf te raken. Glucostasis door “antidiabetica” pakt slechts één aspect aan van een complex metabolisch en vasculair probleem. Zelfs de editie 1997 van “Clinical Pharmacology”(1) heeft geen ruimte gegeven aan de behandeling van een beroerte, misschien door het nederige besef dat geen enkele behandeling die naam waard is.

Door het boek te lezen van Andrew Malleson: “Moet je dokter zo waardeloos zijn?”(21), verbreedt een dokter zijn medisch perspectief en stelt hij zichzelf in staat het beste aan de patiënt te geven. Een fragment uit de encyclopedische “Oxford Companion to Medicine” vertelt haarfijn waarom men een en ander vanuit de kennistheorie moet bekijken: “Dokters gedragen zich vaak op precies dezelfde manier: het kan vreemd lijken vanwege hun superieure kennis van geneeskunde, maar ze hebben een gezonde sceptische kijk op de effectiviteit van hun beroepsuitoefening. Zij zien patiënten herstellen van hun ziektes zonder, of in weerwil van, medische hulp. Zij leren eveneens ‘de helende kracht van de natuur’ te respecteren – vis mediatrix naturae. Juist dokters weten maar al te goed dat bij de meeste ziektes spontaan herstel optreedt. Slechts betrekkelijk zelden is medische of chirurgische interventie nodig om een leven te redden, wat dus het meer dramatische deel van geneeskunde is. Veel vaker voelt een patiënt zich niet lekker door een ziekte en wenst hij zo snel mogelijk verlichting, en dat met zo min mogelijk ongemak. Bovendien, de gewone patiënt heeft soms geen flauw idee of zijn kwaal nu levensbedreigend is of dat ze betrekkelijk onbeduidend is en waarschijnlijk zonder medische hulp over gaat. Het zou meer algemeen erkend moeten worden dat het in de geneeskunde meestal om verzachting gaat en om bemoediging bij het lijden, en in het algemeen niet om het redden van levens.”

Ethiek voor allen
Epistemologie (kennisleer) is de wetenschap die de draagwijdte en de beperkingen van ieder stukje kennis of techniek vaststelt. Een dokter die de natuur van menselijke ziekten niet kent en te veel vertrouwt op de medische wetenschap, gedraagt zich door zijn onwetendheid en arrogantie onethisch. Onwetendheid met betrekking tot de natuurwetten is geen excuus. De dokter hoort aan de patiënt mee te delen dat de oorzaak en het verloop van de meeste ziektes oncontroleerbaar zijn, en dat aan de meeste therapieën ernstige tekortkomingen kleven.

Een patiënt die van zijn dokter verwacht dat ie ethisch is, moet zelf net zo ethisch zijn. Hij moet dus niet te hoge verwachtingen van therapie hebben, en een dokter respecteren die de moed heeft een behandeling te weigeren, (toegevoegde noot: en omgekeerd; hierbij moet ik denken aan de in de pers breed uitgemeten affaire Sylvia Millecam en zelfbeschikkingsrecht)

Een onethische maatschappij kan geen ethische dokters voortbrengen. Een procederende maatschappij, waarbij rechters te veel macht hebben, bevordert een geneeskunde die zich te verdedigend opstelt, tot nadeel van de patiënt. Dan is de medische wetenschap kostbaar en contraproductief.

Ethisch handelen heeft uiteindelijk te maken met een complexe relatie tussen de arts en het probleem dat hij aanpakt, tussen de arts en de patiënt, en tussen de dokter, de patiënt en de maatschappij aan de ene kant, en de natuur, de dierenwereld, en de ecologie aan de andere kant. Een dokter zou niet uit onwetendheid een ziekte verkeerd moeten behandelen, wat men dan verontschuldigend een iatrogene complicatie noemt. De vooruitgang van de medische wetenschap is bereikt ten koste van een verstoorde ecologie en door het harteloos afslachten van dieren. En dat is niet ethisch!

References:
1.Laurence D.R., Bennet P.N., and Brown M.J.:Clinical Pharmacology 8th edition Churchill Livingstone, NY,1997.
2.Park W.W., and Lees J.C.,:The absolute curability of cancer of the breast.Surg.Gynec.Obset.,93:129,1951.
3.Mc.Kinnon N.E. :Control of cancer mortality.Lancet,1:251,1954.
4.Kutze J.K. :Epidemiology of Cerebrovascular Disease. Springler-Verlag, Berlin,1969.
5.Glemser B. : Man Against Cancer. Funk & Wagnalls, New York, 1969.
6.Wingate P. : The Penguin Medical Encyclopaedia Penguin Books, NY, 1976.
7.Behrman R.E. and Vaughan V.C. : Nelson Textbook of Paediatrics , Saunders, Philadelphia,1987 , p.546.
8.Adams R.D.,and Victor M. : Principles of Neurology 5th edition, McGraw-Hill, NY,1993,p.521.
9.Pinchick T.,and Clark R. : Medicine for Beginners.Writers and Readers Documentary Comis Book, London, 1984.
10.Jones H. B. :Demographic considereration of cancer problem.Tran. N.Y.Acad.Sci, 18:298, 1956.
11.Kothari M.L., and Mehat L.A., :Personal View BMJ 160 : 1441-43, 1976.
12.Erikson E.H. :The Golden Rule and the Cycle of Life in R.J. Bulger (ed.),Hippocrates Revisited (New York :Medcom, 1973),pp.181-92.
13.Alvarez W. : Incurabel Physician : An Autobiography Englewood Cliffs, N.J. : 1963.
14. Editorial: If I had, BMJ, 1:1035-7, 1978.
15.Dudley HAF : If I had Carcinoma of the Middle of the Rectum, BMJ 1:1035-7,1978.
16.Robbins G.F., Macdonald M.C., and Pack G.T. : Delay in the diagnosis and the treatment of physicians with cancer. Cancer, 6;624-6,1953.
17.Kothari M.L.and Mehta L.A. : Death-A new Perspective on the Phenomena of Disease and dying.Marion Boyars, London,1986.
18.Dawe C.J.,Phylogeny and oncogeny.Nat.Cancer Inst.Monogr.,31;1,1969.
19.Asher R. : Talking sense.Lancet 2:417,1959.
20.Kassirer J.P., and Pauker S.G. :The toss-up. New Engl J Med, 305;1467-1469,1981.
21.Malleson A. : Need Your Doctor Be So Useless? George Allen & Unwin, London, 1973.
22.Cooke A.M. : Doctors as patients.In:Walton J, Beeson PB Bodley Scott R Eds. The Oxford Companion to Medicine,Vol.1.Oxford University Press, NY, 1986, p.31-36.
M. L. Kothari, L.A. Mehta, V.M. Kothari , Seth G.S.Medical and KEM Hospital, Mumbai 400012

vertaald uit het engels van onderstaande website: http://www.issuesinmedicalethics.org/071or016.html

HOME